高額療養費制度、使えていますか？ 上限額と申請方法を確認しよう

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、1か月（1日〜末日）の医療費が一定額を超えた場合に、超えた分が後から払い戻される制度のこと。公的医療保険（健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度など）に加入している人であれば、誰でも利用することができます。

ただし、入院時の食事代や差額ベッド代（個室など希望した場合の追加費用）、先進医療の費用などは対象外です。あくまで保険適用される医療費が対象になります。

上限額の一覧

１か月の医療費の自己負担額が以下の上限を超えると、制度適用の対象となります。上限額は年齢と所得によって異なります。

70歳未満の場合

所得区分	年収の目安	一か月の上限額
ア	約1,160万円〜	252,600円＋（医療費－842,000円）×1%
イ	約770万〜約1,160万円	167,400円＋（医療費－558,000円）×1%
ウ	約370万〜約770万円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1%
エ	〜約370万円	57,600円
オ	住民税非課税者	35,400円

70歳以上の場合

70歳以上の場合には、外来のみの上限額も別途設けられています。

所得区分	年収の目安	外来（個人ごと）	外来＋入院（世帯ごと）
現役並みⅢ	約1,160万円〜	252,600円＋（医療費－842,000円）×1%	左に同じ
現役並みⅡ	約770万〜約1,160万円	167,400円＋（医療費－558,000円）×1%	左に同じ
現役並みⅠ	約370万〜約770万円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1%	左に同じ
一般	年収156万〜約370万円	18,000円（年間144,000円）	57,600円
住民税非課税Ⅱ	住民税非課税世帯	8,000円	24,600円
住民税非課税Ⅰ	年金収入80万円以下など	8,000円	15,000円

申請方法

後で払い戻しを受ける場合

加入している医療保険（健康保険組合・協会けんぽ・市区町村の国保窓口など）に申請書を提出します。

支給までは受診月から3か月程度。申請できる期限は、受診月の翌月初日から2年以内です。

窓口で払うときに上限額に抑える場合

「限度額適用認定証」を事前に取得して医療機関の窓口に提示すると、最初から上限額までの支払いで済みます。

なお、マイナ保険証を利用している場合は、認定証の提示なしで上限額が適用されるケースもあります。まずは窓口で確認してみてください。

知っておくと便利な2つの仕組み

家族分を合算して申請できる「世帯合算」

同じ医療保険に加入している家族の自己負担額は、1か月単位で合算できます。

ただし70歳未満の場合、合算できるのは1件あたり21,000円以上の自己負担に限られます。

4回目から上限が下がる「多数回該当」

過去12か月以内に3回以上上限に達した場合、4回目からは「多数回該当」として上限額が引き下げられます。

たとえば年収約370万〜770万円の方なら、通常80,100円〜だった上限が44,400円に。長期の治療が続く方ほど、恩恵が大きい仕組みです。

制度を知ることが、安心につながる

高額療養費制度は、医療費が家計を直撃するのを防ぐセーフティネットです。実際には病院の窓口などで案内を受けることも多いですが、事前に知っておくだけで医療にかかることへの不安が少し和らぐかもしれませんね。