高額療養費制度、2026年8月からどう変わる？

2026年4月20日2026年5月6日

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、1か月（1日〜末日）の医療費が一定額を超えた場合に、超えた分が後から払い戻される制度のこと。公的医療保険（健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度など）に加入している人であれば、誰でも利用することができます。

ただし、入院時の食事代や差額ベッド代（個室など希望した場合の追加費用）、先進医療の費用などは対象外です。あくまで保険適用される医療費が対象になります。

「高齢化の進行や高額な薬剤の普及が、保険制度の財政を圧迫している」ことを背景に、その対策として2025年8月から患者の自己負担上限額が大幅に引き上げられることが決まりました。

それを受けて、患者団体や医療関係者、世論から「自己負担が増えれば治療を諦める人が出る」などの反発が上がり、当初案は一度凍結。

その後、引き上げ幅を抑えるなどいくつかの修正が加えられ、2026年8月、2027年8月の2段階に分けて改定案が施行されることになりました。

被保険者本人の年収によって、下表のように上限額が異なります。同じ医療保険に加入している家族の自己負担額を1か月単位で世帯合算し、その金額が上限額を超えた場合に制度が適用されます。

現行制度、2026年8月の変更後、さらに2027年8月の変更後を比較してみましょう。

所得区分（年収の目安）	現行	2026年8月〜	2027年8月〜
約1,650万円〜	252,600円＋1%	270,300円＋１％	342,000円＋１％
約1,410〜1,650万円			303,000円＋１％
約1,160〜1,410万円			270,300円＋１％
約1,040〜1,160万円	167,400円＋1%	179,100円＋１％	209,400円＋１％
約950〜1,040万円			194,400円＋１％
約770〜950万円			179,100円＋１％
約650〜770万円	80,100円＋1%	85,800円＋１％	110,400円＋１％
約510〜650万円			98,100円＋１％
約370〜510万円			85,800円＋１％
約260〜370万円	57,600円	61,500円	69,600円
約200〜260万円			65,400円
〜約200万円			61,500円
非課税（70歳未満）^※	35,400円	36,900円	左に同じ
非課税（70歳以上）^※	24,600円	25,700円	左に同じ
一定所得以下	15,000円	15,700円	左に同じ

※「非課税」区分は70歳未満・以上で上限額が異なります。

表の「＋1%」って何？: 医療費が一定額を超えた場合、超えた分の1%が上限額に加算される仕組みです。

一定額までは通常通り3割負担ですが、それを超えた分については保険が99%をカバーします。そのため医療費が高くなるほど上限額も少し上がりますが、青天井にはなりません。

例現行制度で、年収約370〜510万円の方に100万円の医療費がかかった場合の上限額

80,100円＋（1,000,000円－267,000円^※）×1%＝87,430円
※267,000円は3割負担で80,100円になるときの医療費総額（80,100円÷0.3）

70歳未満の場合

ただし70歳未満の場合、世帯合算できるのは1件あたりの自己負担が21,000円以上のものに限られます。

たとえば年収500万円の被保険者の医療費が40,000円、別の保険に加入している配偶者の医療費が25,000円、扶養している子どもの医療費が15,000円の月の場合は、被保険者の40,000円のみが対象となり、現行の上限額80,100円（＋1%）に届かないため払い戻しは発生しません。

今回の見直しで、年間を通じた自己負担の上限が新たに設けられます。月額上限に届かない月が続いても、年間の自己負担合計が一定額を超えた時点で、それ以降の自己負担がなくなります。

※年間上限を超えた分は、一度自己負担した後に払い戻し（償還払い）となります。

高齢になると慢性疾患が増え、通院費も継続的に積み上がりがち。そのため、70歳以上で年収約370万円未満の場合には、外来だけの個人上限「外来特例」が設けられています。

所得区分（年収の目安）	現行	2026年8月〜	2027年8月〜
約260〜370万円	18,000円（年14.4万円）	22,000円（年21.6万円）	28,000円（年21.6万円）
約200〜260万円			28,000円（年21.6万円）
〜約200万円			22,000円（年21.6万円）
非課税	8,000円	11,000円（年9.6万円）	13,000円（年9.6万円）
一定所得以下	8,000円	8,000円	8,000円

※（）かっこ内の数字は年間の上限額です。

例①現行制度で、「～約200万円」区分の70歳以上の方が、外来で３万円かかった場合
＝外来特例の上限18,000円を自己負担

例②現行制度で、「～約200万円」区分の70歳以上の方が、入院で３万円かかった場合
＝月額上限57,600円に届かないので払い戻しなし＝3万円を自己負担

入院とは異なり、外来費用はその後も毎月発生するケースが多いため、特例によって自己負担額が抑えられるしくみになっています。

外来と入院が重なった月はどうなる？: 計算は2段階で行われます。まず外来費に外来特例が適用され、次に、外来特例を適用した後の残りと入院費を合算し、月額上限が適用されます。

例現行制度で、「～約200万円」区分の70歳以上の方が、外来3万円・入院5万円がかかった場合

＝①外来特例の上限18,000円を自己負担（12,000円が払い戻し）

→②自己負担分18,000と入院50,000円を合算した68,000円に世帯上限57,600円が適用され、さらに10,400円が払い戻し

→合計57,600円の自己負担（合計22,400円が払い戻し）